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◆ 일 시 : 2010년 6월 15일(화), 오후2시 30분
◆ 장 소 : 프레스센터 19층 매화홀
◆ 주 최 : 바른사회시민회의, 건강복지공동회의
◆ 주 관 : 사)한국지속가능기업연구회
◇ 개회인사 : 조중근 (건강복지공동회의 공동대표/장안대 경영학 교수)
◇ 사 회 : 이규식 (연세대 보건행정학과 교수)
◇ 주제발표 : 정기택 (경희대 의료경영학과 교수)
◇ 토 론 : 박양동 (CNA서울아동병원장/의료와사회포럼 공동대표)
사공진 (한양대 경제학부 교수)
최병호 (한국보건사회연구원 선임연구위원)
최영현 (보건복지부 건강보험정책관)
최창규 (명지대 경제학과 교수)
▲ 보장 취약 질환으로 고액의료비 위험에 그대로 노출
- 월평균소득 210만원이하 소득 1, 2분위 가계(전국민의 40%), 의료비 위협 직면
- 2분위 가구 가처분소득의 20%가 넘는 질병 16개
▲ 암보험, CI보험(중대질병)등의 경우 질환명에서 의료비 금액기준으로 전환해야
▲ 치료중심 의료서비스에서 건강증진과 질병예방을 포괄하는 통합의료보장시스템(intergrated care)으로 전환해야
바른사회시민회의와 건강복지공동회의는 6월 16(수) 오후 2시 30분 한국프레스센타 19층 매화홀에서『건강보험-의약분업, 평가와 정책과제』연속기획 제1차 심포지엄 (주제 : 건강보험에 대한 평가와 미래방향)을 개최하였다.
이규식 연세대 보건행정학과 교수의 사회로 진행된 이날 심포지엄에서 정기택 경희대 의료경영학과 교수가『건강보험에 대한 평가와 미래방향』에 대해서 주제발표를 하며, 박양동 CNA 서울아동병원장, 사공진 한양대 경제학 교수, 최병호 한국보건사회연구원 선임연구위원, 최창규 명지대 경제학교수가, 정부측에서 보건복지부 최영현 건강보험정책관이 토론자로 참가하였다.
바른사회시민회의와 건강복지공동회의는 국민건강보험이 시행된지 33년, 건보통합과 의약분업이 실시된지 10년이 지난 현시점에서 전국민건강보험제도의 도입은 국민건강을 증진하는데 크게 기여하였지만, 동시에 건보재정안정화, 급여제도, 건보수가, 관리효율화 등에 대한 논의도 계속 이어지고 있고, 국민건강증진과 항상제 남용억제 등을 위해 도입된 의약분업도 당초 기대효과에는 못미치지 못한다는 지적도 받고 있어서 건강보험과 의약분업에 대한 그동안의 평가와 함께, 제기되고 있는 현안에 대한 바람직한 발전방향을 모색하기 위해 “건강보험-의약분업, 평가와 정책과제”라는 주제로 연속기획 심포지엄(1차, 2차)을 공동 개최한다.
1. 주제발표문
(1)건강보험에 대한 평가와 미래방향(정기택 경희대 의료경영학과 교수)
- 우리나라의 국민건강보험이 도입된지 12년 만에 전 국민을 보장하는데 성공한 것은 세계 최고의 성과이다. 그러나 국가 재정이 충분치 않았던 1977년의 건강보험 도입 당시의 파라다임을 지금까지 유지하고 있는데서 많은 문제점이 발생하였다. 우리나라 국민건강보험은 전 국민을 보장하는 대신에 전체 의료서비스의 50% 미만을 보장하는데서 시작해서 이를 점차적으로 늘려왔다. 보장범위를 늘리려다 보니 건강보험의 재정이 악화되어서 2001년 1년 간 적자액이 2조를 넘었고 그 이후 담배부담금에 의한 지원액을 제외하면 건강보험(건보) 누적 적자액이 5조1240억원을 상회한다. 또한 운영면에서도 연도별로 재정 적자를 보인 해와 흑자를 보인 해를 반복하면서 큰 변동성을 보여 국민들에게도 불안감을 주고 있다. 국민들의 60%가 더 이상의 건강보험료 인상에 반대하는 것도 이와 관련이 있을 것으로 보인다.
- 국민건강보험에서 가장 시급하게 시정되어야 할 것은 보장성 지표이다. 지난 정부에서 전체 의료비 중에 정부보험에 보장하는 평균비율을 지표로 하다보니 입원비 중에 비중이 높은 식대 등을 보장하는 착오를 범했다. 또한 암 등 치명적 질환을 선별하여 보장하다 보니 정부의 보장성 로드맵에 선정되지 못한 질환 (예를 들어, 관절염, 심내막염)에 걸려서 발생하는 고액 의료비 위험에는 우리 국민들이 그대로 노출되어 있다. 실제로 월평균 소득 210만원 이하의 (소득 1, 2분위 가구 : 전 국민의 40% ) 가계에 위협이 될 수 있는 의료비가 발생(가처분 소득의 20% 이상을 차지)하는 질환이 16개나 된다.
- 우리 국민들 중에 60% 이상이 가입해서 매년 7조원 이상의 보험료를 납부하고 있는 암보험이나 CI보험도 질환명에 기초하여 보험금을 지급하고 있다. 국민건강보험과 암보험 등의 민영보험에 내고 있는 보험료를 합치면 우리 국민의 건강보장을 위한 부담이 OECD 상당수의 국가보다 높은 편이다. 그럼에도 불구하고 보장리스트에서 제외된 질환에 걸리는 경우 큰 위험에 직면하는 문제점은 즉시 시정되어야 한다. 하루 빨리 건강보험의 보장을 질환명 기준이 아닌 의료비 금액 기준으로 전환해야 한다.
- 건강보험의 발전방향은 소비자 관점에서 통합된 보장을 제공하는 것이다. 2001년 건강보험조합 간의 통합은 이루었지만 소비자 관점에서는 통합된 서비스를 전혀 제공하지 못하고 있다. 또한 국민건강보험과 민영보험 간의 연계도 전무하다. 국민들이 일일이 보장내용을 검토해서 자신에 맞는 보장패키지를 만드는 것은 불가능하다. 건강보장의 미래모형은 싱가포르 사례에서도 보듯이 소비자입장에서 통합된 의료보장시스템을 제공하는 것이다. 즉 치료중심의 의료서비스에서 건강증진과 질병예방을 포괄한 전주기적인 의료서비스를 보장하는 방향으로 전환하고, 소액 의료비와 고액 의료비 각각에 대해 소비자와 공급자들이 의료비 절감을 위한 인센티브제도를 도입해야 한다.
2. 토론문
(1)사공진 한양대 경제학부 교수
- 민영보험의 본인부담 경감효과는 고소득층에만 국한됨. 임의비급여의 범위와 규모를 파악하는 것이 절실하며, 전 요양기관의 진료비 세목(임의비급여 포함)의 공단(또는 복지부 산하기관)으로의 실시간 전산 보고 의무화를 통해 임의비급여 규모 파악 도모를 제안함.
- 건강보험 재정조달에 있어서의 개선이 필요함. 1)국고보조 방식의 개선, 2)보험료 부과체계의 개선을 통한 재정수입의 확대, 3)주류, 화석연료에 대한 부담금 부과 도모, 4)장기적으로 소비세에 근거한 보험료 부과방식의 개혁과 아울러 정액보험료 부과를 통한 효율성 제고 등.
- 건강보험공단(보험자)의 운영효율화를 위한 개혁도 필요함, 경쟁원리 도입을 통한 경영효율화 및 재정책임의 확보와 분권화 추구가 필요함.
- 진료비 지불제도의 개선을 위해서는 DRG의 확대 적용 및 문제점은 잇지만 장기적인 총액계약(예산)제의 도입 검토가 필요
- 의료공급자 부문의 개혁을 위해서는 의료공급자단의 구성 및 통합의료의 추구가 필요
(2)최병호 한국보건사회연구원 선임연구위원
1. 건강보험의 목적을 의료접근성(access to care), 의료의 질(quality), 효율성 (efficiency) 향상이라고 볼 때에, 발제자는 균형잡힌 시각으로 현상을 진단하고 미래를 지향하고 있습니다. 아쉬운 점은 미래의 패러다임을 모색하는 데에 그쳐, 구체적인 방안에 목말라하는 이들에게 속시원한 해법을 제시하지 못하는 것입니다.
2. 건강보험제도에 대한 발제자의 평가와 새로운 패러다임을 제 나름대로 해석해
보았습니다. 대략 다음과 같습니다.
ㅇ 저급여-저수가-저보험료 기조를 유지하다가, 적정급여-적정보험료로 전환하면서 지속가능성 문제가 발생하였다.
ㅇ 그럼에도 불구하고 여전히 환자본인부담이 과도하기 때문에, 필수진료에 대한 급여범위를 확대해야 한다. 다만, 필수진료는 공보험이 보장하고, 선택적 신기술은 공적보장에서 제외해야 한다.(민영보험 등 다양한 재원)
ㅇ 보장성 강화는 소득 대비 환자부담을 낮추는 것을 목표로 해야 한다. 즉 질환중심의 보장성 확대 보다는 본인부담 중심의 보장성 강화로 전환해야 한다.
ㅇ 그러나 보험료에 대한 국민의 거부감이 크고, 국민부담률의 증가는 성장잠재력을 저해하기 때문에, 보장성의 강화는 어려운 과제이다.
ㅇ 그렇다면 의료비지출을 관리해야 하는데, 급여 뿐아니라 비급여도 관리해야 한다. 특히 신기술 도입으로 인한 의료비증가를 관리하기 위해 근거(evidence)에 기반한 비용효과성 평가가 필요하다.
ㅇ 신기술의 평가와 급여범위의 결정은 전문적인 독립기구에서 수행하자.
ㅇ 미래형 의료보장시스템으로 싱가폴 방식에서 시사점을 얻자.
ㅇ 결론적으로, 지속가능성, 공보험영역 명료화, 실효성있는 보장(소득대비), 예방과 건강증진을 포함한 통합의료, 경쟁을 통한 효율화와 다양한 재원을 새로운 패러다임으로 제시한다.
3. 발제문에 대한 제 생각은 이렇습니다.
ㅇ 급여-보험료-수가는 서로 연결된 하나의 패키지이고, 지속가능성을 결정합니다. 이 세가지는 동시에 결정되어야 합니다. 그러나 현재 엇박자가 나고 있습니다. 그리고 수가는 보상으로 바뀌어야 합니다. 즉 급여는 환자에 대한 보장이고, 보험료는 가입자(혹은 가구)의 부담인데 반해 수가는 행위(항목)에 대한 단가입니다. 수가는 의사나 의료기관에 대한 보상으로 정의되어야 합니다.
ㅇ 필수진료의 정의와 범위는 오래전부터 논의되었습니다. 필수진료의 정의 보다는 필수진료에 대한 사회적 합의기전을 만드는 것이 현실적인 방안입니다. 필수진료의 정의는 절대적이라기 보다는 상대적입니다. 의료기술의 발전에 따라 필수진료는 끊임없이 진화하기 때문에 그때 그때 사회적 합의가 중요합니다.
ㅇ 환자부담 중심의 보장성 강화에 찬성합니다. 이를 위해서는 우선 필수적인 비급여를 급여로 전환해야 합니다. 그 다음에 환자부담에 대해서는 사후에 정산하는 것이 현실적입니다. 예를 들면, 한 가구의 1년간의 부담총액을 기준으로 다음해 3월에 가구의 소득수준에 비추어 정산하는 것입니다.
ㅇ 비급여의 필수진료 전환과 보장성 강화는 총체적으로 국민부담(건강보험료부담과 조세부담)의 증가는 불가피합니다. 따라서 추가적인 국민부담의 증가 보다는 국민의 추가적인 편익이 크다는 것을 입증해야 합니다. 이 때문에 경제성평가가 중시되어야 합니다. 경제성평가를 위한 연구투자가 반드시 필요한 이유입니다.
ㅇ 발제자는 싱가폴 방식에서 시사점을 얻고자 합니다만, 싱가폴은 기본적으로 공공의료의 탄탄한 기반 위에서 의료저축제도와 같은 인센티브 제도를 활용하고 있습니다. 우리나라의 경우 발제자가 지적했듯이 본인부담의 변동성에 따른 위험에 미리 대처하기 위한 수단으로 의료저축제도의 도입은 검토할 가치가 있다고 생각합니다.